RESULTADOS
COMPROVADO
Plano de saúde deve
cobrir tratamento experimental
A 9ª Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) deu provimento a recurso de
apelação para condenar a Bradesco Saúde S/A ao ressarcimento dos custos de
cirurgia bariátrica a um paciente. O segurado é portador de diabetes melitus tipo 2, e buscava o reembolso da
quantia gasta para a realização da cirurgia, a qual havia sido indicada por uma
junta médica para o tratamento da diabetes.
Num primeiro momento, a
Bradesco negou cobertura, argumentando que o caso do paciente não é de
obesidade mórbida, condição para que a cirurgia bariátrica fosse autorizada. O
paciente buscou a revisão administrativa da decisão, alegando que diversos
médicos indicaram a cirurgia para o tratamento da diabetes. Como a seguradora
manteve sua posição, o paciente entrou com a ação.
Em juízo, a tese defensiva
mudou. A seguradora passou argumentar que essa cirurgia seria experimental para
o tratamento da diabetes, e que por isso o reembolso não seria devido. No
entanto, segundo o autor do laudo pericial, Alfredo Halpern,
professor titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da USP, tal
procedimento já foi feito em mais de mil pacientes em hospitais de relevância,
não devendo ser considerado de caráter experimental. Além disso, foi constatada
a melhora geral no quadro de saúde do paciente, que conseguiu interromper o uso
diário de insulina.
Segundo o relator do caso,
o desembargador Jayme de Oliveira,
apesar de constar no Conselho Federal de Medicina o caráter experimental de tal
procedimento, há jurisprudência do TJ-SP em sentido contrário. “É de se
destacar que empregar a experimentabilidade da intervenção como óbice para
atendimento, de modo genérico, importaria recusar aos pacientes técnicas novas
e que, eventualmente, têm atendido aos interesses do objeto contratual em
causa, a saúde do consumidor”, afirmou no acórdão. A 9ª Câmara entendeu que a
função social do contrato e a finalidade do pacto ajustado é assegurar a saúde
dos conveniados e que, se o contrato prevê tratamento para diabetes, e a
cirurgia bariátrica foi apontada por diversos médicos como a medida mais
adequada, não há motivo para a seguradora se negar a cobri-la. A decisão foi
unânime.
FONTE: Revista Consultor
Jurídico, 16 de julho de 2013
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